大阪府内の病院において、信じがたい医療事故が発生しました。カテーテルの挿入を補助するために体内で使用された「ガイドワイヤ」が抜き忘れられ、その結果として患者が命を落とすという痛ましい事態に陥っています。大阪府警は2019年08月01日、この事故に関与した医師2人を業務上過失致死の疑いで書類送検しました。
今回の事故で問題となった「カテーテル誘導用ワイヤ（ガイドワイヤ）」とは、細い管状の医療器具であるカテーテルを血管内の目的の場所まで正確に導くための、非常に細く柔軟な針金のことです。本来であれば、カテーテルの留置が完了した時点で速やかに体外へ抜き取らなければならない重要な役割を担う道具ですが、今回はそれが体内に放置されてしまいました。
書類送検された医師のうち一人は、処置の際にワイヤを抜かずにそのまま放置した疑いが持たれています。さらに、もう一人の医師は異変に気づいた際、適切な確認や措置を講じることなくワイヤを引き抜いたことで、結果的にワイヤが心臓を貫通する致命的な事態を招いたとされています。この二重の過失が、最悪の結果を引き起こす要因となったのでしょう。
SNS上ではこのニュースに対し、「あまりにも初歩的なミスで怖すぎる」「体の中に針金が残るなんて想像を絶する恐怖だ」といった、医療現場の安全管理に対する不安の声が数多く寄せられています。また、「命を預かるプロとして、チェック体制はどうなっていたのか」と、病院側の組織的な管理能力を厳しく問う意見も目立っているのが現状です。
私個人の見解としては、医療現場が多忙を極めていることは承知していますが、こうした「残存物の確認」は安全管理の初歩であり、決して許されるミスではありません。特にカテーテル治療は低侵襲で患者の負担が少ない素晴らしい技術ですが、一歩間違えれば凶器に変わるリスクを孕んでいます。技術の進歩に甘んじることなく、徹底したダブルチェックの文化を再構築すべきです。
医療行為には常にリスクが伴いますが、人為的な不注意によって尊い命が失われる悲劇は二度と繰り返してはなりません。2019年08月02日現在の報道によると、警察は当時の状況を詳しく調査しており、今後の医療界全体における安全対策の見直しが強く求められることになるでしょう。今回の事件を、一過性のニュースとして終わらせてはいけないと感じています。
コメント